fr gb

Diagnostic et suivi

Extrait du VADE-MECUM, Professeur Gérard Socié 

Afin de diagnostiquer et d’assurer un suivi des patients HPN, deux types d’évaluations sont nécessaires1 :

  • 1 les examens sanguins ont pour but de diag­nos­­tiquer et de mesurer une hémolyse intravasculaire;
  • 2 la cytométrie en flux confirmera de manière sûre le diagnostic de l’HPN.

Devant quelles conditions cliniques suspecter une HPN ? 27

L’HPN est une maladie présentant des formes cliniques variées avec des symptômes non spéci­fiques. Le diagnostic de l’HPN est donc difficile à poser, ce qui explique une errance diagnostique des patients en moyenne de 1 à 10 ans7. Les présentations cliniques suivantes permettent d’identifier les patients à risque pour lesquels un diagnostic d’HPN est pertinent.

• Hémolyse intravasculaire
- signalée par une hémoglobinurie ou un niveau élevé d’hémoglobine plasmatique.

• Hémolyse inexpliquée avec l’un des facteurs suivants :
- carence en fer ;
- douleur abdominale ou dysphagie ;
- thrombose ;
- neutropénie et/ou thrombopénie.

• Autre anémie hémolytique acquise non infectieuse, sans schizocyte, à Coombs négatif.

• Thrombose atypique :
- sites inhabituels :

veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari),
autres veines intra-abdominales (portale, splénique, splanchnique),
sinus veineux cérébraux,
veines dermiques ;

- avec signes d’une anémie hémolytique ;
- avec une cytopénie inexpliquée.

• Insuffisance médullaire :

- aplasie ou hypoplasie médullaire suspectée ou confirmée ;
- cytopénie réfractaire avec une dysplasie d’une seule lignée ;
- autres cytopénies d’étiologie inconnue malgré une investigation appropriée.

Tableau clinique devant faire suspecter une HPN 

a1Examens sanguins à réaliser 1

a2

Le suivi de ces paramètres est important, en tant que marqueurs de l’hémolyse intravasculaire :

• l’anémie et l’augmentation des réticulocytes dans le sang attestent d’une destruction périphérique des érythrocytes ;

• les LDH sont d’excellents marqueurs d’hémolyse. En cas de lyse des érythrocytes, ces enzymes sont libérées et leur concentration sanguine augmente. Leur suivi est donc important pour une surveillance efficace de l’HPN ;

• la quantité de bilirubine libre, en tant que produit de dégradation de l’hémoglobine, augmente en cas d’hémolyse ;

• au contraire, le taux d’haptoglobine plasmatique libre diminue en cas d’hémolyse, car cette protéine se combine avec l’hémoglobine libre pour être éliminée par le système réticuloendothélial10.

Confirmation du diagnostic : La cytométrie en flux 27

Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’un déficit en protéines GPI-liées à la surface d’au moins deux lignées de cellules sanguines. Les résultats sont exprimés en pourcentage de cellules anormales. Ce dernier permet de définir la taille du clone de cellules HPN.

La cytométrie en flux est l’outil diagnostique de référence, mettant en évidence et quantifiant le déficit total (cellules de type III) ou partiel (cellules de type II) des cellules en protéines GPI liées.

a3

Le clinicien peut choisir entre deux types d’analyses :

• l’analyse de routine est utilisée pour diagnos­tiquer une HPN hémolytique. Elle peut détecter un clone HPN avec une taille minimale de 1 % ;

• l’analyse de haute sensibilité est recommandée pour la recherche d’un clone HPN chez les patients ayant une insuffisance médullaire. Elle permet de détecter un clone avec une taille minimale de 0,01 %.

Il est recommandé de réaliser l’analyse sur les neutrophiles et sur au moins une autre lignée cellulaire. L’analyse sur les monocytes permet de confirmer le résultat. La détection du clone dans deux lignées augmente la fiabilité du diagnostic.

En revanche, se limiter à une analyse sur les éry­throcytes n’est pas recommandé. L’hémolyse et les transfusions sanguines peuvent conduire à sous-estimer significativement la taille du clone HPN, voire passer à côté du diagnostic. Cette analyse est néanmoins intéressante, car elle est la meilleure option pour identifier les cellules de type II.

Afin d’identifier les leucocytes HPN, il est recommandé (analyse de routine), sinon indispensable (analyse de haute sensibilité) d’utiliser deux marqueurs caractérisant les ancres GPI. Un des plus pertinents est le FLAER (aérolysine fluorescente), une protéine bactérienne inactivée qui se lie spécifiquement à l’ancre GPI des leucocytes. Un seul marqueur est suffisant pour détecter le clone HPN sur les érythrocytes, de préférence un anticorps anti-CD59.

La cytométrie doit être réalisée dans les 24 à 48 heures du prélèvement sanguin, pour éviter une altération de l'expression antigénique à la surface des leucocytes.

Le rapport de cytométrie doit contenir :

  • • la taille des clones de chaque lignée cellulaire testée ;
  • • la distribution des érythrocytes en types I, II et III ;
  • • le niveau de sensibilité utilisé ;
  • • les résultats des analyses précédentes afin de surveiller l’évolution de la taille du clone.

Clone HPN de type III et de type II sur les érythrocytes
a4

Clone HPN de type III (en bleu) et de type II (en vert) sur les granulocytes
a5 

Suivi des patients HPN 1,27

Il est nécessaire de suivre régulièrement les patients diagnostiqués pour une HPN, à la fois sur un plan biologique, clinique et cytométrique.

Un suivi biologique régulier permettra d’évaluer l’intensité de l’hémolyse intravasculaire. Les LDH en sont un marqueur pertinent.

Un bilan radiologique adapté est nécessaire en cas de suspicion d’une thrombose sous-jacente.

Une surveillance de la créatininémie permet de suivre la fonction rénale.

Si la maladie est stable, un diagnostic annuel par cytométrie en flux est suffisant. En revanche, toute évolution des paramètres cliniques et biolo­giques requiert un contrôle rapproché. En effet, l’augmentation de la taille du clone HPN chez un patient atteint d’une insuffisance médullaire peut être le signal d’une évolution vers une HPN hémolytique.

En synthèse

> Une cytométrie en flux doit être réalisée chez tous les patients présentant :

  • • une anémie hémolytique à test de Coombs négatif ;
  • • une hémoglobinurie ;
  • • une thrombose inexpliquée ;
  • • une aplasie médullaire ;
  • • un syndrome myélodysplasique avec anémie réfractaire ;
  • • une cytopénie inexpliquée.

> La cytométrie en flux doit être réalisée sur au moins deux lignées cellulaires, dont les neutrophiles, avec au moins deux marqueurs différents.

> Les patients atteints d’HPN nécessitent un suivi biologique et clinique régulier. Le suivi des LDH est essentiel en tant que marqueurs pertinents de l’hémolyse.

la comparaison interlaboratoire

L'observatoire national des clones HPN

logo-AFC-petit