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Sémiologie

Extrait du VADE-MECUM, Professeur Gérard Socié 

Hémolyse intravasculaire chronique

L’hémolyse intravasculaire chronique se mani­feste cliniquement par une anémie, constatée chez 35 % des patients au moment du diagnostic. Cette anémie est retrouvée par la suite chez 90 % des patients. Elle est responsable à des degrés divers de signes de fatigue, de pâleur et de dyspnée à l’effort1, 4, 6.

L’hémolyse se traduit également cliniquement par la présence inconstante d’hémoglobinurie (urines foncées). Ainsi, si 26 % des patients présentent une hémoglobinurie au moment du diagnostic, la plupart d’entre eux présenteront au moins un épisode d’hémoglobinurie au cours de la maladie1, 10.

échelle de couleurs des urines chez les patients ayant une HPN
3_1 

Une hémolyse intravasculaire importante peut se manifester par un ictère : 9 % des patients présentent un ictère au moment du diagnostic1.

L’hémolyse est également responsable d’une fatigue chronique pouvant être très invalidante. La sévérité de la fatigue peut être indépendante de l’anémie4, 15.

L’hémolyse intravasculaire chronique est au cœur de la morbi-mortalité élevée chez les patients atteints d’HPN4.

Conséquences de l'hémolyse chronique4

Consequences21 

AIT : Accident ischémique transitoire
AVC : Accident vasculaire cérébral
EP : Embolie pulmonaire
HTAP : Hypertension artérielle pulmonaire
IdM : Infarctus du myocarde
TVP : Thrombose veineuse profonde

Thromboses atypiques 

Les thromboses représentent la complication ma­jeure dans l’HPN. Elles sont responsables de 40 % à 67 % des décès, ce qui fait des thromboses la première cause de mortalité chez les patients atteints d'HPN8. Le risque thrombo-
embolique dans l’HPN est associé à une mortalité 15 fois supérieure à celle de la population générale5.

L’activation non contrôlée du complément est une des causes sous-jacentes conduisant à la formation des thromboses8, 10.

01

40 % des patients atteints d’HPN présentent un événement thromboembolique, dont 85 % sont d'origine veineuse et 15 % artérielle8. Les thromboses sont caractérisées par leur récurrence et leur localisation souvent inhabituelle4, 16 :

corps

Une étude de la SFH5 a analysé séparément l’histoire naturelle des différentes catégories de patients atteints d’HPN : les patients avec une HPN classique (113 patients), les patients avec une HPN-Aplasie médullaire (HPN-AM) (224 patients) et les patients intermédiaires n’appartenant à aucune des deux premières catégories (93 patients).

Dans cette étude, les événements thrombo­­­­em­bo­­liques (ETE) ont été retrouvé chez 38 % des patients avec une HPN classique et chez près de 30 % des patients avec une HPN-AM (incidence cumulée à 10 ans). Les deux localisations les plus fréquentes sont les veines sus-hépatiques (Budd-Chiari) et le système nerveux central. Il apparaît également que l’incidence d'événements thrombo­­em­boliques ne diminue pas avec le temps quelle que soit la catégorie de patients HPN.

évolution du risque thrombotique chez les patients HPN5
Incidence_des_thromboses 

Dans l’HPN un événement thromboembolique peut survenir rapidement. Le délai médian entre le diagnostic et la survenue d’un premier événement thromboembolique est d’environ 2 ans5. Ce premier événement peut être fatal17.

Le risque de thrombose existe quels que soient :

  • .  la taille du clone17 :
    - des ETE ont été observés avec des clones HPN d’environ 10 %18,
    - une augmentation de 10 % de la taille du clone sur les neutrophiles/monocytes augmente de 1,64 fois le risque d’ETE8 ;
  • . l’intensité de l’hémolyse17 ;
  • . les antécédents transfusionnels17 ;
  • . les traitements anticoagulants17.

Dans l’HPN, l’anticoagulation seule n’est pas toujours suffisante et présenterait un risque hémorragique chez les patients HPN thrombo­cytopéniques5, 8.

Altération de la qualité de vie

Les patients HPN ont une qualité de vie altérée par rapport à la population générale. En effet, durant son évolution, la maladie est émaillée de dysphagie, dyspnée, douleurs abdominales, dysfonction érectile, accompagnant une fatigue chronique1, 4.

Cette fatigue chronique est très souvent invalidante, handicapant fortement les patients dans leur vie professionnelle et personnelle. Son intensité est corrélée avec le degré d’hémolyse, quel que soit le degré d’anémie19.

Les douleurs abdominales sont souvent très in­tenses, surtout en période de crises paroxys­tiques. Il semblerait que les thromboses veineuses et la dystonie des muscles lisses en soient les causes10.

Ces douleurs sont accompagnées de dyspnée et de dysphagie. La dysphagie semble être la conséquence d’un déficit en monoxyde d’azote qui joue un rôle majeur dans la relaxation des muscles lisses10.

Par ailleurs, ce déficit en NO serait également à l’origine de troubles de l’érection pouvant affecter 35 % des hommes10, 20.

Les patients ayant une hémolyse chronique se plaignent de différents symptômes1 : apathie, sensations de malaise, myalgie, perte de la sensation de bien-être, ce qui diminue significati­vement leur qualité de vie.

Insuffisance médullaire

Les clones HPN se développent volontiers dans un environnement d’insuffisance médullaire2. 40 à 50 % des patients atteints d’aplasie médullaire21 et 18 % des patients souffrant de syndrome myélodysplasique avec une anémie réfractaire22 présentent des clones HPN.

Il existe une relation étroite entre l’HPN et l’insuf­­­­fi­sance médullaire. En présence de cette dernière, il semblerait que les clones HPN aient un avantage de croissance ou de survie par rapport aux cellules souches normales résiduelles. En revanche, en l’absence d’insuffisance médullaire, les cellules mutées ont un potentiel de croissance limité23.

002
L’HPN a une présentation polymorphe. Elle peut prendre une forme essentiellement hémolytique ou aplasique. Le plus souvent, ces deux formes coexistent à des degrés divers.

Atteinte rénale

L’insuffisance rénale (IR) est responsable de 8 à 18 % des décès dans l’HPN24. Il s’agit d’une complication fréquente chez les patients atteints d’HPN25. L’IR est due à l’hémolyse intravas­culaire, qui serait responsable au niveau local de la survenue de microthromboses8, d’une inflammation26 et d’une fibrose du tissu rénal4.

Par ailleurs, le dépôt dans les tubules rénaux proximaux de l’hémosidérine produite à partir de l’hémoglobine libre contribue à l’IR de ces patients4. Le déficit en NO entraîne une IR par une augmentation de la résistance artériolaire rénale et par une réduction du flux plasmatique rénal et du débit de filtration glomérulaire (DFG)8.

Hypothèse de l’atteinte rénale dans l’HPN

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Prévalence des signes et symptômes au diagnostic

Prévalence1
• Syndrome anémique 35 %
• Hémoglobinurie 26 %
• Syndrome hémorragique 18 %
• Aplasie médullaire 13 %
• Symptômes gastro-intestinaux 10 %
• Ictère 9 %
• Anémie ferriprive 6 %
• Manifestations thromboemboliques 6 %
• Infections 5 %
• Signes neurologiques 4 %

Grossesse et HPN1. Chez les femmes atteintes d’HPN, la grossesse expose à un risque accru de thromboses veineuses et d’infections. Elles ont, de ce fait, des taux de morbidité et de mortalité augmentés. Une étude rétrospective a mis en évidence que, dans 25 % des cas, le diagnostic d’HPN est porté au cours d’une grossesse. L’incidence d’un événement thromboembolique veineux clinique durant la grossesse chez les femmes atteintes d’HPN est de 10 %. Ces évé­nements sont associés à un taux de mortalité élevé.

En synthèse

  • . L’HPN se manifeste par une hémolyse intravasculaire chronique plus ou moins associée à une insuffisance médullaire.
  • . Les signes qui lui sont fréquemment associés sont : douleurs abdominales, dyspnée, dysphagie, troubles de l’érection, fatigue chronique.
  • . L’HPN augmente le risque de thromboses de localisations inhabituelles (sus-hépatique, cérébrale, mésentérique), récurrentes et potentiellement fatales.

la comparaison interlaboratoire

L'observatoire national des clones HPN

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